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郑 州 市 医 疗 保 障 局郑 州 市 大 数 据 管 理 局

郑卫〔2021〕79 号

关于印发统筹“五医联动”改革

深入推进社区居家老年健康与医养结合服务实施方案的通知

各区县（市）卫生健康委、发展改革委、工信局、民政局、财政局、医保局、大数据局，各有关市属医院：

为深入推进社区居家老年健康与医养结合工作，不断提升老年健康服务和医养结合服务能力，经市政府同意，现将《统筹“五医联动”改革深入推进社区居家老年健康与医养结合服务实施方案》印发你们，请认真组织实施。

统筹“五医联动”改革

深入推进社区居家老年健康与医养结合服务实施方案

为认真贯彻省委省政府关于做好社区居家养老工作的部署要求，深入落实《中共郑州市委 郑州市人民政府关于推进养老服务高质量发展的意见》（郑发〔2021〕12 号）文件精神，探索把医养结合纳入整个医改体系，推动医疗、医药、医保、医养、医改（以下简称“五医”）联动，切实解决健康养老服务发展不平衡不充分问题，为老年人提供包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护综合连续、覆盖城乡的健康服务，满足老年人日益增长的老年健康与医养结合服务需求，就统筹推进“五医”联动改革，深入推动社区居家老年健康与医养结合服务，制定如下实施方案。

一、总体要求

认真贯彻党的十九届五中全会精神，深刻领会习近平总书记关于老龄工作的重要讲话和指示批示精神，全面实施积极应对人口老龄化国家战略，把积极老龄观、健康老龄化理念融入经济社会发展全过程，加快健全养老服务体系和健康支撑体系，以健康郑州建设和满足老年人健康养老服务需求为导向，坚持提高医疗健康服务质量和水平，持续深化供给侧结构性改革，加大机制创新、政策供给、财政投入力度，构建定位明确、分工协作的健康养老服务体系和服务机制，提升社区居家老年健康与医养结合服务能力，为老年人提供包括生活照料、健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等公平可及、综合连续的健康养老服务，推动老年健康与医养结合服务高质量发展，让老年人共享改革发展成果、安享幸福晚年。

二、主要目标

深入推进“五医”联动改革。构建起布局合理、分工协作、系统连续的社区居家老年健康与医养结合服务体系和格局；老年 医疗服务设施、医养结合机构和社区医养结合中心建设不断完善，  “五医”联动机制建立健全，医疗健康服务和养老服务衔接融合；统筹社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、街道养老服务中心 和社区日间照料中心等医养资源，为社区居家老年人提供老年健 康与医养结合延伸服务，基本形成“街道养老服务中心+社区日 间照料中心+医养结合”的社区居家老年健康与医养结合服务模 式。老年健康与医养结合服务能力和管理水平明显提升。

三、重点任务

（一）加强老年医疗服务

1. 加强疾病诊治。完善老年医疗资源布局，建立健全以基层医疗卫生机构为基础，老年医院和综合性医院老年医学科为核心，相关教学科研机构为支撑的老年医疗服务网络。有条件的二级及以上综合性医院要开设老年医学科，到 2022 年，二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到 65%；三级中医医院设置康复科比例达到 100%。

2. 加大老年医疗设施建设力度。通过新建、改扩建、转型发展，加强老年医院、康复医院、护理院建设。鼓励社会力量投资老年医疗设施建设。到 2022 年，所有县（市）至少有 1 所老年医院、康复医院或护理院。重视老年人综合评估和老年综合征诊治，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变。

3. 全面落实老年人医疗服务优待政策。医疗机构普遍建立老年人挂号、就医绿色通道，优化就医流程，为老年人看病就医提供便利服务。开展老年友善医疗卫生机构创建活动，推动医疗卫生机构开展适老化改造，开展老年友善服务，到 2022 年，80%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构。

4. 鼓励医疗卫生机构为居家失能老年人提供家庭病床、巡诊等上门医疗服务。

责任单位：市卫生健康委、市发展改革委、市财政局、市医保局按职责分工负责，区县（市）人民政府负责。

（二）强化老年人用药保障

1. 加强短缺药品供应保障。建立郑州市短缺药品保供稳价工作会商联动机制，明确成员单位的任务分工；依托国家短缺药品信息直报系统，通过市、区县（市）卫生健康委、公立医疗机构三级预警，加强药品短缺信息监测，并实施分级应对与分类处置，做好医疗机构临床必需药品供应保障。

2. 加强医疗机构药品配备使用监测。对基本药物、国家集采药品、网上采购及配送情况、回欠款情况等进行分析，督促医疗机构充分发挥采购主体作用，结合医疗机构诊疗需求，科学制定用药目录，实行动态调整、备案管理。

3. 提高合理用药水平。严格落实国家基本药物制度，明确各级医疗机构基本药物使用比例，促进全面配备、优先使用基本药物；加大宣传力度；做好基层医疗卫生机构处方点评通报，提高处方质量，促进医疗机构规范、合理配备使用药品，提高药师服务质量，指导患者合理用药。

责任单位：市卫生健康委负责，区县（市）人民政府负责。

（三）完善医疗保障配套措施

1. 根据养老机构举办和内设医疗机构特点，将符合条件的按规定纳入医保协议管理范围，完善协议管理规定，依法严格监管。

2. 制定基本医疗保险家庭病床管理服务办法，完善家庭病床服务规范，明确上门医疗卫生服务项目内容、服务规范和收费标准。

3. 鼓励医疗卫生机构或医疗护理人员上门为高龄、失能（失智）、行动不便的老年人提供医疗、康复、护理等服务，推动医疗卫生服务向家庭、社区延伸。

4. 探索长期护理保险制度。按照国家统一部署，结合我市实际，探索建立长期护理保险制度，制定建立长期护理保险制度的试点方案，积极稳妥开展试点工作，为失能、半失能人员提供医疗护理服务保障。

责任单位：市卫生健康委、市医保局、市民政局按职责分工负责，区县（市）人民政府负责。

（四）开展家庭医生签约服务

为提升基层医疗机构门诊医疗、住院和中医医疗服务能力，拓展基层医疗卫生服务功能，将基层医疗机构打造为履行基本医疗卫生服务职责的平台、老年人享受医养结合服务的平台，加快推进家庭医生签约服务，促进签约服务提质增效。根据河南省卫生健康委员会《关于做好 2019 年家庭医生签约服务工作的通知》

（豫卫基层〔2019〕8 号）、《河南省家庭医生签约服务工作操作规范手册（试行版）》（豫医改办〔2018〕1 号）要求，结合我市实际,针对不同人群多样化健康服务需求,设计多层次、多类型的个性化签约服务包；对失能半失能高龄老人、残疾人、终末期患者等确有需求的人群，在科学评估、合理分级的前提下，探索提供上门服务，将签约服务从机构延伸至社区和家庭。

1. 着力提高签约服务质量。重点在签约服务的协议履行、政策激励、交流互动、宣传引导等方面提质增效，持续强化履约意识，认真落实协议约定的权利义务。

2. 着力提升医疗服务能力。重点加强对常见病、多发病的规范诊疗能力，提升基层护理人员慢病管理、康复护理、专项护理、安宁疗护等上门服务能力。提高基层医疗卫生机构的康复、护理床位占比，积极发挥家庭医生团队的作用，提供基本医疗、公共卫生等基础性签约服务及个性化服务，一次性满足签约患者健康服务需求，提升服务效率。

3. 着力改进签约服务方式。不断丰富家庭医生签约服务的内容和形式，家庭医生团队通过门诊治疗、随访、健康咨询、信息推送等多种方式，当好签约居民的健康参谋。为患有慢性病的签约居民开具 4—8 周的长期处方，县级公立医院要组建县级专科服务团队，为签约团队提供技术支持，为签约居民开通绿色通道，开放不低于 40%的门诊号源，并在住院床位、检查检验等方面为签约居民提供便利，使签约团队更好服务签约居民。

4. 着力完善签约服务激励机制。加强与相关部门的协调沟通，合理确定服务包收费标准，建立可考核的评价指标体系，真正发挥基层机构作为医保控费“守门人”作用。提升基层医疗卫生机构全科医生工资水平，原则上应当将不低于 70%的签约服务费用于家庭医生团队，提高签约医生主动履约、上级医师参与服务的积极性。

5. 着力做好建档立卡贫困人口签约服务。各区县（市）要确保农村建档立卡贫困人口应签尽签并依据签约贫困人口健康状况，实施贫困慢病签约患者分类管理，对患有原发性高血压、 2 型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等 4 类疾病的贫困人口，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作；对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺等 6 类慢性病的贫困人口，提供健康指导，并每年安排一次随访；对患有其他慢性病的贫困人口由各地结合实际提供相应的健康管理服务。

6. 着力推进“互联网+”签约服务。各区县（市）应加快签约服务信息系统建设和应用，运用互联网、手机 APP 等，为签约居民提供在线签约、健康咨询、预约就诊、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。通过短信、微信等渠道，每季度至少为签约居民推送 1 条个性化健康教育信息，增加签约居民的感受度。

责任单位：市卫生健康委、市财政局、市医保局按职责分工负责，区县（市）人民政府负责。

（�）推进医养结合发展

1. 建立郑州市老年健康指导中心。确定在郑州市第九人民 医院建立市老年健康指导中心，具体负责指导全市老年健康教育、预防保健、临床、教学、科研等工作，协助制定全市老年健康管 理服务相关制度、标准、规范等，推动我市老年医学科和亚专科 发展，组织开展全市老年健康服务的人才培训、质量控制、督导 考核和科学研究等相关工作，组织形式多样的老年健康宣传教育 活动等。主要工作如下:

（1） 全市老年健康情况调查。联合社区、基层医疗机构等，对老年人身心健康状况、疾病谱及健康危险因素水平进行调查，包括认知水平、家庭构成、医疗需求等。建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防三级预防体系。

（2） 强化老年健康教育与健康促进。采取现场签约、义诊咨询、健康科普等形式，大力推进老年健康教育与健康促进，广泛开展老年人健康生活方式行动，倡导自主、自律健康行为。加快老年健康教育资料和科普素材的制作开发，为签约医生、社工、志愿者和其他医养结合工作人员等基层老年健康教育队伍提供技术支撑和业务指导。

（3） 老年健康人才培训。加强老年医学、药学、护理、康复、心理、安宁疗护等急需人才培养。分人群开展培训指导，对相关医护人员开展老年医学、康复、护理、安宁疗护等专业培训；对以老年患者为主要服务对象的医疗或养老护理员开展老年护理知识技能培训，扩大老年护理服务队伍，补齐服务短板；对基层工作人员、老年患者家属、社工、志愿者开展老年健康相关知识培训等。不断健全培训质量考评机制，探索建立“互联网+”培训管理模式。

（4） 基层指导。对基层医疗机构进行业务指导，如：指导基层医疗机构开展老年人慢性病的早期筛查、早期干预及分类管理；指导开展老年人健康管理；老年人营养改善行动，对社区及涉老机构炊管人员进行营养健康知识教育，制订老年餐标准并建立定期评估监督机制，常规开展营养筛查和干预、追踪随访，指导老年人合理膳食、居家营养支持;指导实施失能预防项目，宣传失能预防核心信息，降低老年人失能发生率；指导开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导；重视老年人心理健康，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，指导开展心理健康状况评估和随访管理；指导基层医疗机构发展老年医疗康复护理服务特色科室等。

各区县（市）成立 1 个本区域老年健康管理中心。承担本区域的老年健康管理工作，如老年健康领域的健康教育和促进、健康管理、科学研究、临床医疗、康复护理、安宁疗护与人才培养培训等工作。接受市老年健康指导中心的业务指导。

市财政根据市老年健康指导中心完成任务情况予以一定补助,各区县（市）根据实际情况参照执行。

责任单位：市卫生健康委、市民政局、市发展改革委、市财政局、市医保局按职责分工负责，区县（市）人民政府负责。

2. 开展医养联合体试点工作

为建立健全医养结合服务网络，强化医疗服务的协同性、连续性,使老年人能够就近享受到便捷、优质、连续的同质化基本医疗服务，依托城市医联体建设，在二七区、管城区、中原区和中牟县开展医养联合体试点工作，形成以市属医院为牵头、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为基础、医养结合机构参加的医养联合体。其他区县（市）可根据实际情况，依托县域医共体等机制开展医养联合体工作。

（1） 组成形式

按照就近原则,以行政区划为参考，建立由市属医院为牵头单位的医养联合体。

设置护理院或医院的医养结合机构可先对接城市医联体中的社区卫生服务中心，形成市属医院、社区卫生服务中心和医养结合机构纵向合作关系的三级医养联合体;也可直接与市属医院建立医养联合体，由 1 家市属医院作为牵头单位。

设置其他医疗机构的医养结合机构应先对接城市医联体中的社区卫生服务中心，形成上述三级医养联合体。

各市属医院、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和医养结合机构原已签订协议并建立各种合作关系的，仍可继续开展;各市属医院、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和医养结合机构也可根据业务发展需要及辖区居民的需求，建立相应的合作关系。

（2） 运行模式

医养联合体内要建立机构之间的业务协作、双向转诊机制。联合体牵头单位及各成员单位要落实专门机构和人员负责双向转诊工作，制定和落实入、出院标准与双向转诊制度。牵头单位根据协议到成员单位开展会诊、讲座、带教、培训等，成员单位可安排医务人员参加上级医院进修，不断提升医疗服务能力。

联合体下级成员单位确需转诊的患者，优先转至联合体内的牵头单位，牵头单位对上转患者提供优先服务，优先预约专家、专科门诊，优先安排检查，优先安排住院的“三优先” 服务。畅通向下转诊通道，保障急性病恢复期、术后恢复期及危重症稳定期患者转往联合体内下级成员单位继续治疗与康复。上级医疗机构要提供患者住院期间的诊治信息和后续治疗方案，有效做好指导，确保治疗的延续性,鼓励市属医院医生到社区和医养结合机构进行随访指导。

加强医养联合体信息化建设，完善郑州市双向转诊平台，平台功能可延伸至联合体内的医养结合机构。

（3） 职责分工

市属医院：主要提供疾病诊治，特别是急危重症和疑难病症 的诊疗，突发事件医疗处置和救援以及健康教育等医疗卫生服务，并开展医学教育、医疗卫生人员培训、医学科学研究等工作。承 担牵头单位相应工作；承担对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、医养结合机构的管理指导、业务指导、技术扶植、质量控制以及 疑难病症会诊、上转患者接收、下转患者延续服务等工作；做好 联合体工作信息收集和汇总。

社区卫生服务中心（乡镇卫生院）：主要提供预防、保健、健康教育、疾病管理，为居民建立健康档案，常见病、多发病的诊疗以及部分疾病的康复、护理等基本医疗卫生服务。做好医养护一体化签约服务工作，开展常规诊疗技术和康复、护理、中医药适宜技术推广应用等工作；负责上级医院稳定期和康复期患者的下转接收工作；做好向上级医院转诊工作；与附近医养结合机构开展合作，协助做好医养结合机构内老年人健康管理、双向转诊等工作；承担其他相关工作。

医养结合机构：规范开展机构内老年人常见病、多发病的诊疗和慢性病管理工作，开展常规诊疗技术和康复、护理等工作；负责上级医院稳定期和康复期患者的下转接收工作；做好向上级医院转诊工作；与附近社区卫生服务机构开展合作，做好本机构内老年人健康管理、双向转诊等工作；承担其他相关工作。

县级卫生健康行政部门：履行监管职责，做好组织、协调、支持医养联合体开展工作等。

作为牵头单位的市属医院每年每联合 1  家医养结合机构,市财政对合作机构床位 100 张以上（其中医疗机构核定床位 20 张以上）的按社区卫生服务中心医联体标准给予补助。各区县（市）根据实际情况可参照执行。

责任单位：市卫生健康委、市民政局、市发展改革委、市财政局、市医保局按职责分工负责，区县（市）人民政府负责。

3. 加快社区医养结合服务中心建设。各级财政统筹使用城镇社区养老补助资金，实施社区医养结合能力提升工程，引导支持社区卫生服务机构、乡镇卫生院和社区养老机构、敬老院利用现有资源，新建改建一批社区（乡镇）医养结合服务设施，重点为社区（乡镇）失能老年人提供集中或居家医养结合服务。支持社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构设置康复、护理、安宁疗护病床和养老床位。到 2022 年，护理床位占比达到 30%。

责任单位：市卫生健康委、市民政局、市发展改革委、市财政局按职责分工负责，区县（市）人民政府负责。

4. 建立智慧健康服务平台。统筹利用现有信息资源，探索建设区域一体化智慧健康服务平台，发展覆盖家庭、社区和机构的智慧健康服务网络，线上实现社区居家机构老年健康与医养结合服务数据互联互通、信息共享，线下推动预防、医疗、康复、护理、安宁疗护等相衔接的智慧健康服务无缝对接。加快推进智慧健康养老产业发展，支持研发医疗辅助、家庭照护、安防监控、残障辅助、情感陪护等智能服务机器人，以及健康管理、健康检测、健康服务、智能康复辅具等智慧健康养老产品。

责任单位：市卫生健康委、市民政局、市财政局、市工业信息化局、市大数据局按职责分工负责，区县（市）人民政府负责。

四、保障措施

（一）强化组织领导。强化“五医”联动工作机制，涉及医疗、医保、医药、医改和医养主要职能由市领导统一分管、全权负责，进一步强化统筹协调。相关部门要各司其职、各负其责，分工协作、整体联动，形成政策合力。

（二）加大政府财政投入力度。通过加强政府购买服务等方式，支持符合条件的社会办医养结合机构承接当地公共卫生、基本医疗和基本养老等服务。统筹使用社会福利事业彩票公益金，加强医养结合机构示范项目建设，推动社区居家医养结合持续有效发展。

（三）探索商业健康养老保险。支持商业保险机构大力发展医养保险，针对老年人风险特征和需求特点，开发专属产品，增加老年人可选择的商业保险品种，重点发展老年人疾病保险、医疗保险、护理保险和意外伤害保险。研究引入寿险赔付责任与护理支付责任的转换机制，支持被保险人在生前失能时提前获得保险金给付，用于护理费用支出。加快发展包括商业长期护理保险在内的多种老年护理保险产品，满足老年人护理保障需求。

（四）加强健康养老行业监管。建立完善健康养老服务监管制度、老年健康管理服务规范和医养结合服务质量标准体系等，加大行业监管力度，定期开展服务、管理、质量、安全等方面综合监督检查和考核评价，考核评价结果与财政补贴、项目建设等挂钩；建立信息公开制度，定期面向社会发布机构社区居家健康养老服务内容、质量安全、考核评价、价格和费用等信息，强化社会监督。

各区县（市）、各有关部门要高度重视社区居家健康养老服务工作，加强沟通协调，形成工作合力，密切跟踪关注社区居家健康养老服务工作推进情况，适时进行总结评估，凝练经验做法，加以推广。对工作推进成效明显的区县（市），在安排财政补助方面给予倾斜支持，发挥其示范带动作用，推动全市社区居家健康养老服务工作高质量发展。

郑州市卫生健康委员会办公室 2021年11月25日印发